Dieuwertje Stegeman
  • Home
  • Behandelaanbod
    • Algemene werkwijze
    • Cognitieve gedragstherapie
    • EMDR
    • Lichaamsgerichte benadering
    • Meditatie
    • eHealth
  • Praktische Informatie
  • Over Dieuwertje
  • Inspiratie
  • Contact
  • Menu Menu

Aanmeld- en intakeformulier

Door dit formulier in te vullen verstrek je mij alle gegevens die nodig zijn om je aanmelding te verwerken en informatie die behulpzaam zal zijn bij de intake. Alvast bedankt voor het invullen.

Beroepsgeheim

Alle ingevulde gegevens vallen onder mijn beroepsgeheim en worden op een veilige manier verwerkt. Bekijk voor meer informatie hierover mijn privacystatement >

Aanmeld- en intakeformulier

  • 1. Persoonlijke gegevens

  • DD dash MM dash YYYY

  • 2. Adresgegevens

  • 3. Medische gegevens

  • DD dash MM dash YYYY
  • Max. file size: 500 MB.

  • 4. Je reden van aanmelding

  • 5. Eerdere hulpverlening

  • 6. Lichamelijke gezondheid

  • 7. Gebruik van medicatie of andere middelen

  • 8. Biografische gegevens

  • 9. Opleiding, werk en huidige leefsituatie

  • (bijvoorbeeld: werk je? Zo ja, welk werk doe je en voor hoeveel uur per week? Ben je (deels) ziekgemeld en zo ja, sinds wanneer?)
  • (bijvoorbeeld: ben je alleenstaand, getrouwd of samenwonend, heb je kinderen en zo ja hoeveel en hoe oud?)
  • (bijvoorbeeld: ben je tevreden met je relatie, of met het niet hebben van een relatie? Als je kinderen hebt, zijn er problemen rondom de kinderen? Als je geen kinderen hebt, heb je een kinderwens en/of is kinderloosheid een probleem?)

  • 10. Persoonlijk functioneren

  • 11. Overige vragen

  • MM slash DD slash YYYY

Alle ingevulde gegevens vallen onder mijn beroepsgeheim en worden op een veilige manier verwerkt. Lees voor meer informatie mijn privacystatement.

© Dieuwertje Stegeman 2022 - contact - privacystatement
Scroll to top