Intakeformulier

Let op: vul het formulier in op een computer of laptop. Ik krijg berichten dat invullen via een telefoon niet altijd werkt, en dat de ingevulde gegevens dan verloren kunnen gaan.

Door dit formulier in te vullen verstrek je mij informatie die behulpzaam zal zijn bij de intake. Alvast bedankt voor het invullen.

Beroepsgeheim

Alle ingevulde gegevens vallen onder mijn beroepsgeheim en worden op een veilige manier verwerkt. Bekijk voor meer informatie hierover mijn privacystatement >

Intakeformulier

1. Persoonlijke gegevens
Voorletters *
Voornaam *
Tussenvoegsels
Achternaam *
De verwijsbrief van de huisarts kun je hier uploaden (als je dat nog niet had gedaan bij je aanmelding).
Max. file size: 500 MB.
2. Behandelovereenkomst
Ik ben op de hoogte van de informatie omtrent vergoedingen door de verzekering, betalingsvoorwaarden, mijn privacy en mijn rechten (https://www.dieuwertjestegeman.nl/praktisch/#top) en ben hiermee akkoord.
- Ja
- Nee
Ik geef toestemming aan mijn psycholoog om een brief aan mijn huisarts te schrijven over mijn aanmelding (klachten), de diagnose en het behandelplan.
- Ja
- Nee
Ik geef toestemming dat collega-psychologen met beroepsgeheim eens per vijf jaar inzage kunnen hebben in mijn dossier, in het kader van een interne kwaliteitscontrole (visitatie door de LVVP).
- Ja
- Nee
3. Lichamelijke gezondheid
Heb je lichamelijke klachen of heb je ooit een ernstige ziekte gehad?
Hoe is je nachtrust, slaap je goed?
Hoe is je eetlust, is hieraan iets veranderd sinds je klachten hebt?
4. Biografische gegevens
Wat is de samenstelling van je gezin van herkomst (ouders/broers/zussen, geboortejaren, eventueel sterfjaren)?
Wat voor werk doet of deed je vader? Wat was/is je vader voor persoon en vader? Hoe was/is je band met hem?
Wat voor werk doet of deed je moeder? Wat was/is je moeder voor persoon en moeder? Hoe was/is je band met haar?
In welk land zijn je ouders en jijzelf geboren?
Hoe was en is je band met je broers/zussen?
Hoe werd er in je gezin van herkomst met problemen, conflicten en emoties omgegaan?
Welke boodschappen kreeg je mee tijdens je opvoeding over jezelf, over de wereld en over anderen?
Wat zijn belangrijke levensgebeurtenissen of ervaringen in je leven geweest?
Komen er psychiatrische problemen voor in je naaste familie?
5. Opleiding, werk en huidige leefsituatie
Welke opleiding(en) heb je gedaan? Heb je deze afgerond? Op welk niveau is deze opleiding?
Wat is je werksituatie?
(bijvoorbeeld: werk je? Zo ja, welk werk doe je en voor hoeveel uur per week? Ben je (deels) ziekgemeld en zo ja, sinds wanneer?)
Ervaar je problemen op het werk of met het niet hebben van werk? Zo ja, wat voor problemen?
Wat is je huidige gezins- / leefsituatie?
(bijvoorbeeld: ben je alleenstaand, getrouwd of samenwonend, heb je kinderen en zo ja hoeveel en hoe oud?)
Ervaar je problemen met je gezins-/leefsituatie?
(bijvoorbeeld: ben je tevreden met je relatie, of met het niet hebben van een relatie? Als je kinderen hebt, zijn er problemen rondom de kinderen? Als je geen kinderen hebt, heb je een kinderwens en/of is kinderloosheid een probleem?)
6. Persoonlijk functioneren
Van wie ervaar je steun?
Wat helpt je om je beter te voelen?
Waar ben je tevreden over in je leven?
Hoe zou je jezelf als persoon omschrijven?
Invuldatum
DD dash MM dash YYYY

Alle ingevulde gegevens vallen onder mijn beroepsgeheim en worden op een veilige manier verwerkt. Lees voor meer informatie mijn privacystatement.

Intakeformulier

Beroepsgeheim

Intakeformulier

1. Persoonlijke gegevens

2. Behandelovereenkomst

3. Lichamelijke gezondheid

4. Biografische gegevens

5. Opleiding, werk en huidige leefsituatie

6. Persoonlijk functioneren